Zbornik Instituta za kriminološka i sociološka
istraživanja
2005
/ Vol. XXIV / 1-2 / 233-250
Originalni naučni rad
UDK: 159.9.072:616.89-008.441
Goran Knežević
Filozofski fakultet Univerziteta u
Beogradu i Međunarodna mreža pomoći
Vladimir Jović
Međunarodna mreža pomoći
Konstruisana je
kratka skala za brzu procenu nivoa disocijativne simptomatologije povezane sa
stresom (SRD-10). Predmet merenja ove skale su disocijativni poremećaji
memorije, pažnje i emocija. U ovom radu su pruženi empirijski argumenti u
prilog sledećih teza: 1. skala SRD-10 meri disocijativne fenomene, 2. ova skala
meri disocijativne fenomene koji su povezani sa stresom, 3. skala meri
disocijativne fenomene povezane sa stresom efikasno i 4. predmet merenja skale
SRD-10 je klaster simptoma koji predstavlja bitan deo kliničke slike onoga što
se naziva posttraumatskim stresnim poremećajem.
KLJUČNE REČI:
Disocijacija povezana sa stresom / SRD-10 / analiza metrijskih karakteristika /
post-traumatski stresni poremećaj
1 Ovaj članak je prethodno
objavljen kao deo monografije: Knežević,
G., Jović, V. (2004). SRD-10 – Kratka skala za procenu disocijativne
simptomatologije povezane sa stresom. U: Ž. Špirić, G. Knežević, V. Jović, Opačić G.
(Eds.). Tortura u ratu, posledice i
rehabilitacija, Jugoslovensko iskustvo. (pp. 186-198) Centar za
rehabilitaciju žrtava torture, International Aid Network: Beograd.
U
poslednje vreme proizveden je veliki broj instrumenata za procenu i dijagnozu
disocijativnih stanja, tendencija i poremećaja. Među tim instrumentima su
"Skala disocijativnih iskustava" ("The Dissociative Experiences
Scale" DES) (Bernstein & Putnam, 1986), "Skala
perceptualnih/osetilnih alteracija" ("The Perceptual Alteration
Scale" PAS) (Sanders, 1986), "Upitnik iskustava disocijacije"
("The Questionnaire of Experiences of Dissociation" QED) (Riley,
1988), "Upitnik za disocijaciju" ("The Dissociation
Questionnaire" DIS-Q) (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken, Vetommen
& Verkes, 1993), "Upitnik somatoformne disocijacije"
("Somatoform Dissociation Questionnaire" SDQ-20) (Vanderlinden, Van
der Hart & Varga, 1996), kad je reč o instrumentima za samoprocenu, a
"Upitnički inventar disocijativnih poremećaja" ("The
Dissociative Disorders Interview Schedule" DDIS) (Ross, 1989) i "Strukturisani
klinički intervju za disocijativne poremećaje u DSM-IV" ("The
Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders" SCID-D)
(Steinberg, 1993), kada je reč o strukturisanim intervjuima za preciznu
dijagnostiku disocijativnih poremećaja.
Kako
znatna empirijska građa ukazuje na povezanost različitih oblika disocijativnih
poremećaja i stresnih iskustava (van der Kolk, 1996; van der Kolk, van der Hart
& Marmar, 1996; Putnam, 1986; Spiegel and Cardena, 1991; Goodwin &
Sach, 1996; Bremner, Krystal, Putnam, Marmar, Southwick, Lubin, Charney &
Mazure, 1998; Bremner, Soutwick, Rosenheck, Brett, Fontana & Charney,
1992), učinjeni su pokušaji merenja disocijativnih fenomena povezanih sa
stresom. Najpoznatiji takav pokušaj rezultovao je konstrukcijom "Upitnika
za procenu peritraumatske disocijacije" ("The Peritraumatic
Dissociative Experiences Questionnaire") (Marmar, Weiss & Metzler,
1997). Ovaj upitnik sa svojim fokusom na peritraumatsku disocijaciju
(disocijaciju koja se javlja u vreme, i neposredno nakon traumatskog iskustva),
bio je izraz potrebe da se mere fenomeni za koje je u velikom broju
istraživanja pokazano da su povezani sa povećanim rizikom za razvoj
posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) (Marmar, Weiss, Schlenger, Airbank,
Jordan, Kulka & Hough, 1994; Koopman, Classen & Spiegel, 1994; Marmar,
Weiss, Metzler, Ronfeldt & Foreman, 1996; Ursano, Fullerton, Epstein,
Crowley, Vance, Kao & Baum, 1999; Shalev, Peri, Canetti & Schreiber,
1996). Ipak, kada je reč o upotrebi ovog instrumenta retrsopektivno, dakle,
nakon protoka nekog vremena od traume, valja imati na umu činjenicu da su
sećanja vezana za disocijaciju u vreme trauma podložna distorziji, i da se
izveštaji o peritraumatskoj disocijaciji dati nekoliko meseci nakon traume
drastično razlikuju od onih datih neposredno nakon traume. Takođe, izgleda da
peritraumatska disocijacija nije nezavisan prediktor kasnijih simptoma PTSP,
kako se do sada verovalo. Naime, ako se napravi statistička kontrola incijalne
snage PTSP simptoma, gubi se (uobičajeno dobijana) veza između peritraumatske
disocijacije i kasnije snage PTSP simtpoma (Marshall & Schell, 2002).
Instrument
koji će biti predložen u ovom radu nastao je kao rezultat potrebe da se
istovremeno optimizuje nekoliko zahteva: 1. da se proceni disocijativna
simptomatologija kao deo ukupne aktuelne kliničke slike posttraumatskog stresa
(a ne peritraumatska disocijacija), 2. da se napravi procena disocijativne
simptomatologije koja je kratka i psihometrijski efikasna, 3. da se napravi
procena koja će biti efektivna kod osoba iz najraznovrsnijih socioekonomskih i
kulturnih okruženja i 4. da se napravi procena onih aspekata disocijativne
simptomatologije koji su se u kliničkom radu našeg centra sa žrtvama traume i
torture pokazali kao najfrekventniji.
Skalu
SRD-102 su 1997. godine konstruisali Goran Knežević i Vladimir
Jović, sa ciljem brze i efikasne procene disocijativne simptomatologije koja je
povezana sa stresom.
Skala
sadrži svega 10 stavki u formi iskaza o subjektivnim doživljajima, od kojih se
dve stavke odnose na disocijaciju emocija, dve stavke na somatske aspekte
disocijacije, tri stavke na probleme sa pažnjom i koncentracijom, dve stavke na
probleme sa memorijom i jedna stavka na derealizacione tendencije (prilog 1).
2
Naziv skale je akronim od “Stress Related Dissociation”. Broj 10 se odnosi na broj stavki u skali.
Predmet
merenja instrumenta koji se predlaže u ovom radu je disocijativna
simptomatologija koja je povezana sa stresom, ali koja je deo kliničke slike
ukupne posttraumatske reakcije. Dakle, predmet merenja predložene skale nije
peritraumatska disocijacija već simptomatski rezidual disocijativnih i drugih
mehanizama koji su delovali u vremenu nakon stresnog iskustva. Naglasak na
probleme sa pažnjom i koncentracijom u ovoj skali proizašle su iz obilja
kliničkog materijala nastalog u radu našeg centra sa žrtvama traume i torture.
Naime, iskustvo sa klijentima u Centru za rehabilitaciju žrtava torture IAN
Beograd (CRŽT IAN) je pokazalo da se simptomi koje specifikuju ove
stavke javljaju sa relativno visokom učestalošću nakon teških traumatskih
iskustava, kakvo je, recimo, iskustvo torture. Ove stavke su dodate grupi od 15
stavki Skale uticaja događaja (IES; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979), i
tako, zajedno sa stavkama skale IES, zadati velikom broju klijenata i
ispitanika koji su dolazili u kontakt sa CRŽT IAN.
Metrijske
karakteristike skale su utvrđivane na uzorku od 4884 subjekata. U pitanju su
interno raseljene osobe sa Kosova, koje su posle bombardovanja, povlačenja
jugoslovenske vojske i policije i ulaska NATO snaga na Kosovo (jun 1999.
godine) prebegle na teritoriju uže Srbije. Godinu i po dana nakon tog događaja
(kraj 2000. godine), prilikom distribucije humanitarne pomoći ovim ljudima koju
je organizovao IAN zadat je niz instrumenata za procenu aktuelnog imovinskog,
socijalnog i psihičkog statusa (među tim instrumentima bio je i IES zajedno sa
skalom SRD-10). Ukupan broj vraćenih protokola u kojima su instrumenti bili
korektno popunjeni iznosio je 4884.
Analiza
osnovnih mernih karakteristika ovog mernog instrumenta na 4884 ispitanika
pokazala je da se radi o skali veoma visoke pouzdanosti (Cronbach a je 0.92),
visoke reprezentativnosti (Kaiser-Mayer-Olkine mera reprezentativnosti je
0.94), i veoma visoke homogenosti (Momirovićeva mera homogenosti3 je
iznosila 0.93). Ova skala je imala daleko bolje merne karakteristike od obe
subskale IES-a, kao i od skora na IES-u u celini. Tako npr. pouzdanost izražena
Cronbach-ovim a koeficijentom za skalu intruzije sa IES na ovom uzroku je
iznosila 0.89, za skalu izbegavanja 0.80, a za skor sa IES u celini 0.90.
Aritmetička sredina skora na skali disocijacije (koja ima 10 stavki), M=13.11
(SD=9.34) je znatno niža od skorova na skalama intruzije i izbegavanja (koje
imaju 7 i 8 stavki) M=21.36 (SD=10.10) i M=21.86 (SD=9.81). Distribucija
skorova skale SRD-10 na ovom uzorku je pozitivno asimetrična, skewness = 0.368
(za razliku od skala nametanja i izbegavanja kod kojih je zabeležena negativna
asimetrija, skewness za nametanje = -0.537 i skewness za izbegavanje = -0.475;
stand. error skewness-a = 0.035). Simptomi disocijacije se, dakle, u poređenju
sa simptomima nametanja i izbegavanja, javljaju znatno ređe na ovom uzorku.
Konvergentna
i divergentna valjanost skale SRD-10 je utvrđivana na uzorku od 784 ispitanika
koji je obuhvatao izbeglice iz kolektivnih centara na teritoriji Srbije, žrtve
torture – klijente IAN CRŽT Beograd i pacijente Klinike za stres Instituta za
mentalno zdravlje iz Beograda. Ovoj skupini subjekata su, pored skale SRD-10,
zadate i skale IES i NEO PI-R – inventar ličnosti (Costa & McCrae, 1992),
što je omogućilo ispitivanje konvergentne i divergentne valjanosti skale
SRD-10.
3
Ova mera se računa kao udeo prve glavne komponente image varijabli u ukupnoj
image varijansi varijabli. Image varijable se, prema teoriji L. Guttman-a,
računaju na sledeći način: T = Z(I
R-1U2), pri čemu je Z matrica
standardizovanih varijabli, I matrica
identiteta, R-1 inverz matrice
intekorelacija varijabli a U2 dijagonalna
matrica u čijoj se dijagonali nalaze inverzi glavne dijagonale matrice R-1
Na
uzorku od 784 ispitanika (izbeglice iz kolektivnih centara, žrtve torture –
klijenti IAN CRŽT Beograd i pacijenti Instituta za mentalno zdravlje) analizom
glavnih komponenti 30 podskala inventara ličnosti NEO PI-R i tri podskale
stresnog reagovanja (intruzija, izbegavanje i disocijacija) izolovano je 5
faktora kako po Guttman-Kaiser, tako i po scree kriterijumu Cattella. Ovih 5
faktora objašnjava 65.4% ukupne varijanse. Izolovane glavne komponente su zatim
rotirane u promax poziciju. Prvim faktorom su bile zasićene skale Otvorenosti i
Ekstraverzije (33.95% varijanse). Drugi faktor je bio faktor Savesnosti (13.66%
varijanse). Treći faktor se mogao intepretirati kao Neuroticizam (7.59%
varijanse). Četvrti faktor je bio faktor Saradljivosti (6.5% varijanse), doduše
prilično loše definisan, jer su čak tri njegove subskale imale primarna
zasićenja na prvom faktoru. Na petom faktoru su najveća zasićena imale skale
izbegavanja i nametanja, a potom disocijacije (3.74% varijanse). Očigledno je,
kako se vidi iz tabele 1, da su se sve tri skale stresnog reagovanja izdvojile
u poseban faktor, kao i to da nijedna od ove tri skale nema supstantivna (iznad
0.30) sekundarna zasićenja na drugim faktorima. Iako ovaj faktor stresne
simptomatologije artikuliše jedan distinktan, u odnosu na ukupnu fenomenologiju
ličnosti, jasno razlučiv entitet, on ipak ima značajne korelacije sa drugim
faktorima, kako se vidi iz tabele 2. Dobijene korelacije među faktorima govore
o fundamentalnoj povezanosti stresne simptomatologije i bazične strukture
ličnosti.
Tabela 1.
Matrica sklopa 30 aspekata inventara
ličnosti NEO PI-R i 3 markera stresne simptomatologije
|
|
O/E |
C |
N |
A |
PTSP |
|
Potraga
za uzbuđenjem |
.863 |
|
|
|
|
|
Fantazija |
.852 |
|
|
|
|
|
Asertivnost |
.832 |
|
|
|
|
|
Ideje |
.786 |
|
|
|
|
|
Akcija |
.785 |
|
|
|
|
|
Emocije |
.766 |
|
|
|
|
|
Estetika |
.738 |
|
|
|
|
|
Druželjubivost |
.721 |
|
|
|
|
|
Pozitivne
emocije |
.717 |
|
|
|
|
|
Toplina |
.618 |
.317 |
|
|
|
|
Vrednosti |
.546 |
|
|
.391 |
|
|
Aktivitet |
.534 |
.356 |
|
|
|
|
Poverenje |
.486 |
|
|
.312 |
|
|
Blaga
narav |
.392 |
|
|
.374 |
|
|
Dužnost |
|
.938 |
|
|
|
|
Promišljenost |
|
.872 |
|
|
|
|
Postignuće |
|
.772 |
|
|
|
|
Samodisciplina |
|
.764 |
|
|
|
|
Red |
|
.668 |
|
|
|
|
Kompetencija |
|
.659 |
|
|
|
|
Altruizam |
|
.555 |
|
|
|
|
Gnevni
hostilitet |
|
|
.842 |
-.364 |
|
|
Depresija |
|
|
.775 |
|
|
|
Anksioznost |
|
|
.762 |
|
|
|
Uznemirujuća
samousredsređenost |
|
|
.762 |
|
|
|
Povredljivost |
|
-.349 |
.589 |
.330 |
|
|
Impulsivnost |
.512 |
|
.547 |
|
|
|
Iskrenost |
|
|
|
.779 |
|
|
Popustljivost |
|
|
|
.775 |
|
|
Skromnost |
|
|
.324 |
.657 |
|
|
Izbegavanje
(IES) |
|
|
|
|
.884 |
|
Nametanje
(IES) |
|
|
|
|
.871 |
|
Disocijacija
(SRD-10) |
|
|
|
|
.639 |
O/E =
Otvorenost/Ekstraverzija, C = Savesnost, N = Neuroticizam, A = Saradljivost
Tabela 2.
Matrica interkorelacija
izdvojenih faktora
|
|
O/E |
C |
N |
A |
PTSP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
O/E |
1.000 |
|
|
|
|
|
|
C |
.540 |
1.000 |
|
|
|
|
|
N |
.071 |
-.271 |
1.000 |
|
|
|
|
A |
.223 |
.128 |
.158 |
1.000 |
||
|
PTSP |
-.426 |
-.266 |
.199 |
-.123 |
1.000 |
|
O/E = Otvorenost/Ekstraverzija, C =
Savesnost, N = Neuroticizam, A = Saradljivost
Za
konkuretnu validaciju skale SRD-10, poslužio je uzorak klijenata IAN CRŽT
Beograd (klijenti koji su imali sa ratom povezanu traumu, kao i žrtve torture
ovaj put 564 subjekta), kojima je istovremeno sa skalama SRD-10 i IES, bila
zadata skala DES (Bernstein & Putnam, 1986).
U
svrhu testiranja ovih očekivanja urađena je hijerarhijska regresiona analiza sa
skalama intruzije i izbegavanja sa IES i skalom SRD-10 kao prediktorima i
skorom disocijacije sa skale DES kao zavisnom varijablom na uzorku od 564
subjekta koji su pored skala IES i SRD-10 popunili i skalu DES. Dobijeni ukupan
efekat je iznosio R = 0.555 (R2 = 0.308; korigovani R2 = 0.305), F(3;560) =
83.235, p < 0.000. Kako se vidi iz tabele 3 sve tri simptomatske skale imaju
statistički značajnu korelaciju sa skorom na skali DES, pri čemu skala SRD-10
ima najveću. b-koeficijenti pokazuju da je jedino njen doprinos regresionoj
funkciji supstancijalan i statistički značajan. Dakle, rezultati ove analize
idu u prilog tvrđenju da je predmet merenja skale SRD-10 disocijativna simptomatologija.
Dalje, valja uočiti da uvođenje skale SRD10 kao jedinog prediktora skora na
skali DES objašnjava praktično identičnu količinu varijanse kao i celokupan
prediktorski set. Kada se uvede SRD-10 kao jedini prediktor dobijaju se sledeće
vrednosti regresijkih parametara: promena R2 = 0.306, promena F(1;562) =
248.11, p < 0.000. Uvođenje skala intruzije i izbegavanja u drugom bloku ne
dovodi do daljeg inkrementalnog doprinosa u objašnjenju varijanse na skali DES
promena R2 = 0.002, promena F(2;560) = 0.859, p < 0.424. Rezultati ove
analize nedvosmisleno pokazuju da je varijansa disocijacije koju u sebi nose
skale nametanja i izbegavanja (a što se vidi iz postojanja statistički
značajnih, produkt-moment korelacija između ove dve skale i DES) potpuno objašnjiva
predmetom merenja skale SRD-10. Dakle, odabir stavki za skalu SRD-10 je
dovoljno reprezentativan da obuhvati sve disocijativne fenomene koji su
sadržani u skalama reagovanja na stresno iskustvo kakve su skale intruzije i
izbegavanja sa IES.
Tabela 3.
b-koeficijenti, njihova značajnost i
produkt moment korelacije skala simptomatskih klastera stresnog reagovanja i
skora na skali DES
|
|
β |
t |
Sig.
(β) |
r |
Sig.
(r) |
|
Konstanta |
|
1.209 |
.227 |
|
|
|
Nametanje
(IES) |
.034 |
.544 |
.193 |
.418 |
.000 |
|
Izbegavanje
(IES) |
-.070 |
-1.303 |
.587 |
.328 |
.000 |
|
Disocijacija
(SRD) |
.573 |
10.384 |
.000 |
.553 |
.000 |
b = Standardizovani koeficijent beta, r =
Produkt moment korelacije
Za
razmatranje pozicije disocijacitivnih fenomena u kliničkoj slici PTSPa poslužio
je uzorak od 158 klijenata IAN CRŽT Beograd – žrtava torture kojima je pored
instrumenata SRD-10 i IES, bila zadata i Klinička skala procene PTSP (CAPS;
Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney & Keane, 1990) za
uspostavljanje dijagnoze PTSP.
Kako
pokazuju rezultati kanoničke diskriminativne analize, linearni kompozit
sastavljen od skala IES nametanje, IES izbegavanje i SRD-10 koji maksimizuje
distancu između grupe kod koje je CAPS-om dijagnostikovan PTSP i grupe kod koje
PTSP nije konstatovan (položaji centroida grupa na diskriminativnoj funkciji su
sledeći: grupa sa PTSP 0.233, grupa bez PTSP -0.424) konstituiše pre svega
skala SRD-10, zatim IES nametanje, dok skala IES izbegavanja ne učestvuje u
konstituisanju ovog linearnog kompozita (tabela 4)! Snaga diskriminacije ove
dve skupine ljudi (formirane na osnovu primene strukturiranog intervjua) merama
samoprocene namenjenim dijagnostikovanju identičnog poremećaja je neobično
niska (koeficijent kanoničke korelacije je 0.301; Wilksova lambda = 0.909,
Hi-kvadrat = 14.698, df = 3; p < 0.007).
Tabela 4.
Standardizovani koeficijenti i matrica strukture
na diskriminativnoj funkciji posttraumatskih simptoma (nametanje, izbegavanje,
disocijacija) koja ekstremizuje razlike ispitanika sa i bez PTSP dijagnoze
|
|
Standardizovani koeficijenti |
Matrica strukture |
|
Nametanje
(IES) |
.480 |
.874 |
|
Izbegavanje
(IES) |
.079 |
.646 |
|
Disocijacija
(SRD) |
.586 |
.902 |
Bazične
metrijske karakteristike skale SRD-10 su, kako pokazuju rezultati naših
analiza, izuzetno dobre. Distribucije skorova SRD-10 na uzorku na kome su
utvrđivane bazične metrijske karakteristike (izbeglice sa Kosova) su jako
negativno asimetrične. Kada se ima u vidu da su distribucije skorova sa
subskala nametanja i izbegavanja pozitivno asimetrične (i imaju znatno veće
aritmetičke sredine nego skala SRD-10), onda je jasno da su simptomi
disocijacije na ovom uzorku znatno slabije zastupljeni od simptoma nametanja i
izbegavanja. Moguće objašnjenje ovakvog rezultata je da simptomi disocijacije
predstavljaju indikator snažnije psihopatološke reakcije na stres, te da bi
usaglašenije skorove na skalama nametanja i izbegavanja s jedne strane i
disocijacije, s druge, valjalo očekivati kako kod drastičnijih oblika
posttraumatske reakcije, tako i u slučajevima vrlo drastičnih traumatskih
iskustava.
Predmet
merenja skale SRD-10 je klaster simptoma koji čini bitan aspekt dijagnostičkog
entiteta koji nazivamo posttraumatski stresni poremećaj. Ukoliko pretpostavimo
postojanje nekog latentnog psihičkog entiteta (kakav je posttraumatski stresni
poremećaj) onda će indikatori te psihičke strukture imati tendenciju da
međusobno konvergiraju. Istovremeno, ukoliko se radi o jasno definisanom
psihičkom entitetu i dobro definisanim, distinktnim indikatorima tog entiteta
ne bi trebalo očekivati konvergenciju tih indikatora istovremeno i ka nekim
drugim latentnim psihičkim karakteristikama (zasićenja na latentnim dimenzijama
koje instanciraju druge psihičke entitete, tj. supstantivna sekundarna
zasićenja). Drugim rečima, trebalo bi očekivati da će skala SRD-10, ukoliko je
predmet njenog merenja važan aspekt psiho-dijagnostičkog entiteta kakav je
posttraumatski stresni poremećaj, formirati zajedno sa ostalim indikatorima
ovog entiteta (skale nametanja i izbegavanja sa IES) zaseban faktor u jednom
sveobuhvatnom sistemu indikatora ličnosti kakav je instrument NEO PI-R sa 30
aspekata, i da neće imati istovremena supstancijalna sekundarna zasićenja
(zasićenja na drugim latentnim dimenzijama).
Iz
tvrdnje da je disocijativna simptomatologija direktan predmet merenja skale
SRD-10, sledi očekivanje je da bi korelacije između ove skale i klasičnih,
dobro validiranih markera disocijacije, kakva je, recimo, skala DES (Bernstein
& Putnam, 1986), morale biti supstancijalne i veće nego korelacije drugih
klastera PTSP-a i markera disocijacije. Iz tvrdnje da je odabir stavki za skalu
SRD-10 reprezentativan za neki mogući
univerzum
disocijativnih fenomena, sledi očekivanje da se ne bi smelo desiti da ostali
klasteri PTSP-a, tj. intruzija i izbegavanje daju inkrementalni doprinos u
objašnjenju varijanse disocijacije van onog doprinosa koji ima skala SRD-10.
Logika ovog očekivanja je sledeća: ukoliko se pokaže da postoji deo varijanse
na intruziji i izbegavanju koji je objašnjiv skalom DES, a nije skalom SRD-10,
to može da znači da stavke skale SRD-10 nisu dovoljno reprezentativne za
potencijalni univerzum indikatora disocijacije, pa stoga, skale kakve su
intruzija ili izbegavanje sadrže neke aspekte disocijacije koje sadrži DES, ali
ne i SRD-10. To bi mogao biti i neki specifičan disocijativni sadržaj vezan za
stres (pošto skale intruzije i izbegavanja, per
definitionem, mere fenomene izazvane stresom), a koji skala SRD-10
jednostavno ne registruje. Rezultati analiza potvrđuju oba očekivanja, dakle:
a) skala SRD-10 meri disocijativne fenomene, i b) stavke skale SRD-10 su
reprezentativne za potencijalni univerzum disocijativnih fenomena u tolikoj
meri da obuhvataju sve one aspekte disocijacije koje su sadržane u stresnim
reakcijama kakve su nametanje i izbegavanje.
Konačno,
preostaje pružanje empirijske argumentacije za tezu da je predmet merenja skale
SRD-10 klaster simptoma koji predstavlja bitan deo kliničke slike onoga što se
naziva posttraumatskim stresnim poremećajem. Ukoliko tvrdimo, dakle, da je
disocijativna simptomatologija bitan deo kliničke slike PTSP, valjalo bi
očekivati povezanosti između PTSP i disocijativnog stresnog reagovanja
približno istog reda veličine kao što su povezanosti koje postoje između PTSP-a
i klastera simptoma koji konstituišu ovaj poremećaj. Da bi se ovo očekivanje
proverilo najpre je uzorku od 158 žrtava torture administriran CAPS radi
validne dijagnostike PTSP-a. Time je dobijena validna i pouzdana procena PTSPa
metodskim sredstvom sasvim nezavisnim od skorova sa IES i SRD-10. Ukoliko je, dakle,
disocijativna simptomatologija bitan deo kliničke slike PTSP-a valjalo bi
očekivati korelacije između SRD-10 i dijagnoze PTSP-a istog reda veličine kao
što su korelacije između IES intruzija/IES izbegavanje i dijagnoze PTSP-a. Kako
klasteri intruzija/izbegavanje, pored klastera povećane uzbuđenosti, učestvuju
u formiranju dijagnoze PTSP-a na CAPS-u prirodno bi bilo očekivati da će skale
IES intruzija/IES izbegavanje ipak imati nešto veće korelacije sa dijagnozom
PTSP-a negoli skala SRD-10 čiji je predmet merenja klaster simptoma koji ne
ulazi u određenje dijagnoze PTSP-a na CAPS-u. U tom smislu dobijeni rezultati
su prilično zapanjujući. Drugim rečima, veza između self-report mera namenjenih
merenju stresne simptomatologije i pouzdanijih metodskih sredstava namenjenih
merenju istih fenomena (kakav je CAPS) veoma je niska. Pritom, najveći udeo u
toj povezanosti ima selfreport mera onog klastera simptoma koji uopšte i ne
ulazi u određenje dijagnoze PTSP-a na CAPS! Kakvogod značenje imao ovaj
neobičan nalaz jedno je izvesno: ono što najviše učestvuje u konačnoj
dijagnostici PTSP-a metodskim sredstvom kakvo je CAPS ima više veze sa
samoizveštajem o disocijativnoj simptomatologiji negoli sa samoizveštajem o
bilo intruzivnim, bilo izbegavajućim simptomima (bar kada je reč o uzorku
žrtava torture, i bar kada je reč o merama posttraumatske simptomatologije sa
IES-a). Drugim rečima, ukoliko tvrdimo da skale sa IES mere simptomatologiju
nečega što se prepoznaje kao PTSP, nakon ovakvog nalaza smo prinuđeni da to u još
većoj meri tvrdimo za SRD-10. Nakon ovakvog nalaza zaista je teško razumeti
zbog čega disocijativni simptomi nisu uključeni u kliničku sliku PTSP!
Rezultati
naših istraživanja pokazuju da skala SRD-10 namenjena merenju disocijativne
simptomatologije povezane se stresom ima izuzetno dobre merne karakteristike i
da pokazuje zadovoljavajuću konvergentnu i divergentnu valjanost. Pruženi su
empirijski dokazi da je predmet merenja ove skale psihopatološki sadržaj koji
predstavlja intrinzičan aspekt kliničke slike PTSP. Rezultati analiza imaju
reperkusije na preispitivanje sadašnjeg statusa nozološko-dijagnostičkog
entiteta kakav je PTSP, u smislu razmatranja mogućnosti uvođenja disocijativnih
simptoma kao zasebnog klastera simptoma karakterističnih za kliničku sliku
PTSP.
Prilog 1.
Kratka skala SRD-10 za procenu
disocijativnih poremećaja povezanih sa stresom. Stavke skale SRD-10 i njihova
zasićenja
prvom glavnom komponentom
|
Stavke |
Zasićenja
prvom glavnom komponentom |
|
1. Osećam
se potpuno prazno i umrtvljeno |
.738 |
|
2. Ne
mogu tako dobro da razumem ono što čitam kao što sam to ranije mogao |
.786 |
|
3. Moje
telo posle tih događaja ne funkcioniše na isti način |
.800 |
|
4. Znam
da više nikada neću biti srećan |
.704 |
|
5. Veoma
mi je teško da povežem misli |
.828 |
|
6. Nešto
nije u redu sa mojim osetilima |
.811 |
|
7. Dešava
mi se da zaboravim ime nekoga koga inače dobro poznajem |
.756 |
|
8. Ljudi
mi kažu da sam rasejan |
.760 |
|
9.
Događa mi se da izađem
iz kuće, a da sam zaboravio da obučem neki deo odeće |
.695 |
|
10. Ponekad
se toliko zanesem da ne vidim šta se oko |
.771 |
Stavke
skale SRD-10 su u našim istraživanjima bile jednostavno pridodate IES skali,
što znači da su uputstvo (ispitanik treba da kaže da li je navedene simptome,
koji moraju biti u vezi sa nekim konkretnim stresnim događajem, imao u
poslednjih 7 dana), kao i format odgovora (ispitanik treba da proceni
učestalost javljanja tih simptoma na četverostepenoj skali od uopšte ne, preko
veoma retko i ponekad do često) identični. Isto tako, radi mogućnosti poređenja
ovog skora sa skorovima na skalama nametanja i izbegavanja primenjen je isti
besmisleni način ocenjivanja odgovora kao i u slučaju skale IES, naime,
odgovoru "uopšte ne" je pridodat skor 0, odgovoru "veoma
retko" 1, odgovoru "ponekad" 3 i odgovoru "često" 5.
(1) BERNSTEIN,
E. & PUTNAM, F.W. (1986) Development, reliability and validity of a
dissociation scale. Journal of Nervous
and Mental Disease 174, 727-735.
(2) BLAKE,
D.D., WEATHERS, F.W., NAGY, L.M., KALOUPEK, D.G., KLAUMINZER, G., CHARNEY D.S.
& KEANE, M.T. (1990) A clinical rating scale for assessing current and
lifetime PTSD: the CAPS-1. Behavior
Therapy 13, 187-188.
(3) BREMNER,
J.D., KRYSTAL, J.H., PUTNAM, F., MARMAR, C., SOUTHWICK, S.M., LUBIN, H.,
CHARNEY D.S. & MAZURE, C.M. (1998) Measurement of dissociative states with
the Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS). Journal of Traumatic Stress 11, 125-136.
(4) BREMNER,
J., SOUTHWICK, S., BRETT, E., FONTANA, A., ROSENHECK, R. & CHARNEY, D.
(1992) Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat
veterans. American Journal of Psychiatry 149 (3): 328-332.
(5) COSTA,
P.T. & MCCRAE, R.R. (1992) NEO PI-R Professional Manual, Revised NEO
Personality Inventory (NEO-PI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI).
Odessa: Psychological Assessment Resources, Inc.
(6) GOODWIN,
J.M. & SACH, R.G. (1996) Child Abuse in the Etiology of Dissociative
Disorders. In: Michelson, L.K. and Ray, W.J., (Eds.) Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical and Clinical
Perspectives, pp. 91-105. New York and London: Plenum Press.
(7) HOROWITZ,
M.J., WILNER, N. & ALVAREZ, W. (1979) Impact of Event Scale: a measure of
subjective stress. Psychosomatic Medicine
41 (3): 209-218.
(8) KOOPMAN,
C., CLASSEN, C. & SPIEGEL, D. (1994) Predictors of posttraumatic stress
symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. American Journal of Psychiatry 151 (6):888-894.
(9)
MARMAR, C.R., WEIS, D.S.,
SCHLENGER, W.E., FAIRBANK, J.A., JORDAN, K., KULKA, R. & HOUGH, R. (1994)
Peritraumatic Dissociation and Posttraumatic Stress in Male Vietnam Theater
Veterans. American Journal of Psychiatry 151, 902-907.
(10) MARMAR,
C.R., WEISS, D.S. & METZLER, T.J. (1997) The Peritraumatic Dissociative
Experiences Questionnaire. In: Wilson, J.P. and Keane, T.M., (Eds.) Assessing psychological trauma and PTSD,
pp. 412-428. New York: Guilford Press.
(11) MARMAR,
C.R., WEISS, D.S., METZLER, T.J., RONFELDT, H.M. & FOREMAN, C. (1996)
Stress responses of emergency services personnel to the Loma Prieta earthquake
interstate 880 freeway collapse and control traumatci incidents. Journal of Traumatic Stress 9, 63-85.
(12) MARSHALL,
G.N. & SCHELL, T.L. (2002) Reaprasing the Link between Peritraumatic
Dissociation and PTSD Symptom Severity: Evidence from a Longitudinal Study of
Community Violence Survivors. Journal of
Abnormal Psychology 111,
626-636.
(13) PUTNAM,
F.W., GUROFF, J.J., SILBERMAN, E.K., BARBAN, L. & POST, R.M. (1986) The
clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 recent
cases. Journal of Clinical Psychiatry 47, 285-293.
(14) RILEY,
K. (1988) Measurement of Dissociation. Journal
of Nerovus and Mental Disease 176,
449-450.
(15) ROSS,
C.A., HEBER, S., NORTON, G.R., ANDERSON, D., ANDERSON, G. & BARCHET, P.
(1989) The Dissociative Disorder Interview Schedule: A structured interview. Dissociation 2, 169-189.
(16) SANDERS,
S. (1986) The Perceptual Alteration Scale: A scale measuring dissociation. American Journal of Clinical Hypnosis 29, 95-102.
(17) SHALEV,
A., PERI, T., CANETTI, L. & SCHREIBER, S. (1996) Predictors of PTSD in
injured trauma survivors: a prospective study. American Journal of Psychiatry 153
(2): 219-225.
(18) SPIEGEL,
D. & CARDENA, E. (1991) Disintegrated experience: the dissociative
disorders revisited. Journal of Abnormal
Psychology 100, 366-378.
(19) SPIEGEL,
D., KOOPMAN, C., CARDENA, E. & CLASSEN, C. (1996) Dissociative Symptoms in
the Diagnosis of Acute Stress Disorder. In: Michelson, L. and Ray, W., (Eds.) Handbook of Dissociation: Theoretical,
Empirical and Clinical Perspectives, pp. 367-380. New York and London:
Plenum Press.
(20) STEINBERG,
M. (1993) Structured clinical interview for DSM-IV dissociative dissorders
(SCID-D). Washington D.C.: American Psychiatric Press.
(21) URSANO,
R.J., FULLERTON, C.S., EPSTEIN, R.S., CROWLEY, B., VANCE, K., KAO, T. &
BAUM, A. (1999) Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder
following motor vehicle accidents. American
Journal of Psychiatry 156,
1808-1810.
(22) VAN
DER KOLK, B.A. (1996) Trauma and Memory. In: van der Kolk, B.A., McFarlane, A.
and Weisaeth, L., (Eds.) Traumatic Stress
- The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society, pp.
279-302. New York/London: The Guilford Press.
(23) VAN
DER KOLK, B.A., VAN DER HART, O. & MARMAR, C.R. (1996) Dissociation and
Information Processing in Posttraumatic Stress Disorder. In: van der Kolk,
B.A., McFarlane, A. and Weisaeth, L., (Eds.) Traumatic Stress - The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body
and Society, pp. 303-327. New York/London: The Guilford Press.
(24) VAN
DER LINDEN, J., VAN DER HART, O. & VARGA, K. (1996) European Studies of
Dissociation. In: Michelson, L. and Ray, W., (Eds.) Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical and Clinical
Perspectives, pp. 25-49. New York and London. Plenum Press.
(25) VAN
DER LINDEN, J., VAN DYCK, R., VAN DER EYCKEN, W., VERTOMMEN, H. & VERKES,
R.J. (1993) The Dissociation Questionnaire (DIS-Q). Development and
characteristics of a new self-report questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy 1, 21-27.
A short scale for
brief assessment of the level of stress-related dissociation symptomatology has
been designed. (DUS-10).The content of the scale’s measurement are memory, attention
and emotional disturbances. This work presents empirical arguments to support
the following theses: 1. the DUS-10 scale measures dissociative disturbances,
2. this scale measures stress-related dissociative disturbances, 3. the scale
effectively measures stress-related dissociative disturbances and 4. the
content of the DUS-10 scale measurement is a cluster of symptoms representing
an important part of the clinical picture of an entity called posttraumatic
stress disorder.
KEY WORDS: Dissociation
related to stress / DUS-10 / analysis of metric characteristics /
post-traumatic stress disorder